四川省教育厅人文社科重点研究基地
四川医院管理和发展研究中心课题
申 报 书
课 题 类 别________________________________
学 科 分 类________________________________
课 题 名 称________________________________
课 题 负 责 人________________________________
负责人所在单位________________________________
填 表 日 期________________________________
四川医院管理和发展研究中心
2015年3月
申请者的承诺：
我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项资助，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守四川医院管理和发展研究中心课题的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。四川医院管理和发展研究中心有权使用本表所有数据和资料。
申请者（签章）：
年 月 日
填 表 说 明
一、本表用计算机或钢笔认真如实填写。若使用计算机填写，请用OFFICE套件中的WORD填写。
二、部分栏目填写说明：
本表封面上方4个代码框申请人不填，其他栏目由申请人用中文填写。
课题名称：应准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标点符号）。
主 题 词：最多不超过3个，各词之间空一格。
工作单位：按单位和部门公章填写全称。
通讯地址：按所列4个部分详细填写，必须包括街（路）名和门牌号，不能以单位名称代替通讯地址。注意填写邮政编码。
主要参加者:必须真正参加本课题的研究工作，不含课题负责人。不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员。
预期成果：指预期取得的最终研究成果形式，限选报2项。
三、项目申请书一式1份及活页一式5份（其中1份原件，4份复印件），A4复印纸双面打印。复印请用A4复印纸，于左侧装订成册。
四、四川医院管理和发展研究中心地址：四川省泸州市龙马潭区香林路1段1号，泸州医学院城北校区欧洲杯下单平台官网四川医院管理和发展研究中心，邮政编码：646000。
联系人：谷满意
联系电话：18683071668
电子邮箱：satisfied5060@163.com，903665127@qq.com
一、数据表
课题名称
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主题词
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课题类别
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| A.重点项目 B. 一般项目 C.青年基金 D.自筹项目
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学科分类
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| 研究类型
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| A.基础研究 B.应用研究 C.综合研究 D.其他研究
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负责人姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
| 年 月
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行政职务
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| 专业职务
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| 研究专长
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最后学历
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| 最后学位
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| 担任导师
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工作单位
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| 办公电话
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通讯地址
| 市(州) 区（县） 街(路) 号
| 住宅电话
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电子信箱
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| 邮政编码
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主
要
参
加
者
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 专业职务
| 研究专长
| 学历
| 学位
| 工 作 单 位
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第一推荐人姓名
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| 专业职务
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| 工作单位
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第二推荐人姓名
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| 专业职务
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| 工作单位
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预期成果
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| A.专著B.论文C.论文集D.研究报告
| 字数
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| 千字
| 预计完成时间
| 年 月
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二、课题设计论证
1.选题：本课题国内外研究现状述评，选题的意义。2．内容：本课题研究的主要思路(包括视角、方法、途径、目的)，重要观点。3．价值：本课题创新程度，理论意义，应用价值。4．研究基础：已有相关成果，主要参考文献(限填20项)。（请分4部分逐项填写，限4000字内）。
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三、完成课题的条件和保证
负责人和主要成员曾完成哪些重要研究课题；科研成果的社会评价；完成本课题的研究能力和时间保证；资料设备；科研手段。
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四、预期研究成果
主
要
阶
段
性
成
果
限
报
10
项
| 序号
| 研究阶段（起止时间）
| 阶 段 成 果 名 称
| 成果形式
| 承 担 人
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最
终
研
究
成
果
限
报
2
项
| 序号
| 完成时间
| 最 终 成 果 名 称
| 成果形式
| 预计字数
| 参 加 人
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五、经费预算
序号
| 经 费 开 支 科 目
| 经 费 预 算
| 金 额 （ 元 ）
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1
| 资料费
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2
| 市内调研差旅费
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3
| 小型会议费
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4
| 计算机使用费
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5
| 印刷补助费
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6
| 管理费
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7
| 其他
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8
| 以上7个科目
预算经费合计
| 元
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年度
预算
| 年
| 年
| 年
| 年
| 年
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其他经费来源
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经费管理单位
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六、推荐人意见
不具有中级专业技术职务的申请人，须由两名具有副高级专业技术职务的同行专家推荐。推荐人须认真负责地介绍课题负责人和参加者的专业水平、科研能力、科研态度和科研条件，并说明该课题取得预期成果的可能性。
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第一推荐人姓名 专业职务 研究专长 工作单位
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第二推荐人姓名 专业职务 研究专长 工作单位
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七、课题负责人所在单位审核意见
申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人和参加者的政治业务素质是否适合承担本课题的研究工作；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本课题的管理任务和信誉保证。
单位科研管理部门公章 单 位 公 章
年 月 日 单位负责人签名：
年 月 日
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八、专家评审组评审意见
专家组人数
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| 实到人数
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| 表决结果
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赞成票
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| 反对票
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| 弃权票
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建议资助金额（单位：万元）（表决未通过不填此栏）
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| ·
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主
审
专
家
建
议
立项意见
| 主审专家签字： 专家组长签字：
年 月 日 年 月 日
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评审未通过原因
| 1．选题不当，不符合资助条件；
2．课题论证不充分；
3．负责人的素质或水平不宜承担此课题；
4．课题组力量不强或分工不当；
5．资料准备不够；
6．最终成果不明确；
7．不具备完成本课题所需的其他条件；
8．经过比较，本课题有更合适的承担人；
9．其他原因（加以说明）：
主审专家签字： 专家组长签字：
年 月 日 年 月 日
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九、批准意见
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| 批准金额
| 万元
| 拨 款 次 数
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| 拨款时间
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| 拨款金额
| 万元
| 万元
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| 评审意见：
公 章 负责人签字
年 月 日
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中心学术委员会意见（课题的学术水平、意义及研究人员完成本课题的条件及是否同意立项）：
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四川省教育厅审批意见：
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